様 式 第 １ 号 （ 第 ８ 条 関 係 ）
年 月 日
つ く ば 市 長 宛 て
郵 便 番 号
申 請 者 住 所
氏 名 ,
電 話 番 号
つ く ば 市 東 京 電 力 原 子 力 事 故 に 係 る 放 射 性 物 質 に よ る 健 康 影 響 検 査 受 診 費 助 成 金 交 付 申 請 書 兼 請 求 書
健 康 影 響 検 査 受 診 費 助 成 金 の 交 付 を 受 け た い の で ， つ く ば 市 東 京 電 力 原 子 力 事 故 に 係 る 放 射 性 物 質 に よ る 健 康 影 響 検 査 受 診 費 助 成 規 則 第 ８ 条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き ， 関 係 書 類 を 添 え て 申 請 し ま す 。
記
検 査 を 受 け た 者 の 氏 名 生 年 月 日 住 民 と な っ た 年 月 日
年 月 日 生（ 歳 ） 年 月 日
年 月 日 生（ 歳 ） 年 月 日
年 月 日 生（ 歳 ） 年 月 日
年 月 日 生（ 歳 ） 年 月 日
年 月 日 生（ 歳 ） 年 月 日
助 成 金 申 請 額 円
振 込 先 金 融 機 関 銀 行
（ ゆ う ち ょ 銀 行 は 除 信 用 金 庫 （ 組 合 ） 本 店 ・ 支 店
く 。） 組 合
口 座 の 種 別 ・ 口 座 番 号 普 通 ・ 当 座 フ リ ガ ナ
口 座 名 義 人
同 意 書
こ の 申 請 の 審 査 に 際 し ， 関 係 書 類 の 提 出 に 代 え て ， 住 民 登 録 及 び 市 税 の 納 付 状 況 に つ い て ， つ く ば 市 備 付 け の 公 簿 に よ り ， 確 認 す る こ と 及 び 検 査 結 果 を 市 が 集 計 し ， 統 計 資 料 と し て 公 表 す る こ と に 同 意 し ま す 。
年 月 日
申 請 者 氏 名 （ 自 署 ） ,
氏 名 （ 自 署 ） ㊞
添 付 書 類
□ 検 査 費 用 の 分 か る 領 収 書 □ 検 査 結 果 の 確 認 で き る 書 類
□ 住 民 票 の 写 し ・ 市 税 に 滞 納 が な い こ と を 証 す る 書 類 （ 同 意 書 に 記 名 押 印 の 場 合 は ， 省 略 可 ）
□ 妊 婦 の 場 合 に あ っ て は ， 妊 娠 を 証 明 で き る 書 類 ※ 事 務 処 理 欄
住 民 と な っ た 年 月 日 年 月 日
公 簿
□ 住 民 基 本 台 帳 □ 市 税 滞 納 （ 有 ・ 無 ）
